引言

协和医学病历书写规范是我国医学界一项重要的规范性文件，旨在提高病历书写的质量，确保医疗信息的准确性和完整性。协和医学病历书写规范不仅对医务人员有指导意义，也对医疗质量和患者权益保护具有重要意义。本文将详细介绍协和医学病历书写规范的主要内容，以帮助医务人员更好地理解和执行这些规范。

病历书写的基本要求

协和医学病历书写规范对病历的基本要求包括以下几个方面：

• 病历应当真实、准确、完整、规范，不得伪造、篡改或隐匿。

• 病历书写应当及时，确保患者就诊信息的时效性。

• 病历书写应当清晰、工整，便于阅读和理解。

• 病历书写应当遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私。

病历内容的结构

协和医学病历书写规范对病历内容的结构有明确要求，主要包括以下部分：

• 基本信息

• 主诉

• 现病史

  

• 既往史

• 家族史

• 体格检查

• 辅助检查

• 诊断

• 治疗

• 医嘱

• 出院小结

基本信息

基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号、就诊科室、就诊日期、联系方式等。这些信息是病历的基础，有助于医务人员对患者进行准确的识别和管理。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和主要症状。医务人员应当详细记录患者的主诉，包括症状的起始时间、严重程度、持续时间等。

现病史

现病史是患者目前的病情描述，包括症状、体征、病程、治疗经过等。医务人员应当详细记录患者的现病史，以便全面了解患者的病情。

既往史、家族史

既往史和家族史是患者病史的重要组成部分，包括既往疾病、手术、药物过敏史以及家族成员的疾病史等。这些信息有助于医务人员对患者进行综合评估。

体格检查

体格检查是医务人员对患者进行直观观察和触诊的过程。病历中应当详细记录检查结果，包括阳性体征和阴性体征。

辅助检查

辅助检查是利用医学仪器对患者进行检查的过程。病历中应当记录检查结果，包括影像学检查、实验室检查、病理学检查等。

诊断

诊断是医务人员根据病史、体格检查和辅助检查结果对患者病情的判断。病历中应当明确记录诊断结果，包括主要诊断和次要诊断。

治疗

治疗是医务人员针对患者病情采取的治疗措施。病历中应当详细记录治疗方案、药物名称、用法用量、治疗过程等。

医嘱

医嘱是医务人员对患者进行医疗管理的具体指示。病历中应当记录医嘱内容，包括药物、饮食、休息等方面的指导。

出院小结

出院小结是对患者住院期间的治疗过程和结果进行总结的文件。病历中应当记录出院小结，包括出院诊断、治疗经过、出院后注意事项等。

总结

协和医学病历书写规范是我国医学界一项重要的规范性文件，对提高病历书写质量、保障医疗质量和患者权益具有重要意义。医务人员应当认真学习并严格执行这些规范，以确保病历的真实性、准确性和完整性。